近視進行抑制薬（アトロピン硫酸塩水和物点眼液）に係る選定療養について
当院では、近視の進行抑制を目的とするアトロピン硫酸塩水和物点眼液（販売名：リジュセア®ミニ点眼液 0.025%）の処方を希望される患者さまに対し、選定療養として下記のとおり対応いたします。

対象薬剤

アトロピン硫酸塩水和物点眼液（リジュセア®ミニ点眼液 0.025%）

対象患者

近視の進行抑制を希望し、医師が適応と判断した小児

（添付文書および製造販売後の臨床試験対象は５～１５歳）

費用区分

・薬剤費：保険外（自費）
・検査、診察：保険給付（屈折検査・矯正視力検査等）

薬剤費（税込）

１箱３０本入り（約３０日分）あたり４,３８０円（１本０.３mLの使い切り容器、１日 １回点眼）

患者様の同意

事前に効果・副作用・費用について十分にご説明したうえで、書面によりご同意をいただきます。

領収書

保険給付分と自費分（特別料金）を明確に区分してお渡しいたします。